Prématuré & Néonatalogie

Prématuré

Définition de la prématurité

Est prématurée toute naissance qui survient avant 37 semaines d’aménorrhées, soit 35 semaines de grossesse.

Au sein de cette prématurité globale, il faut distinguer une prématurité moyenne (de 33 SA à 36 SA+ 6 jours), une grand prématurité (28 à 32 SA + 6 jours) et une très grande prématurité (avant 28 SA).

Durée d’une grossesse à terme : 41 semaines d’aménorrhées, soit 39 semaines de grossesse.


Causes Externes

La prématurité augmente...pourquoi?

Trois facteurs augmentent le taux de naissances prématurées :
- Le développement de la PMA (procréation médicalement assistée) qui favorise les
grossesse multiples et donc les naissances prématurées ‘en 2001, 33000
naissances étaient multiples)
- L’activité professionnelle / la vie que les femmes mènent aujourd’hui
- Le recul de l’âge de grossesse

Causes Physiques

Principales causes d’accouchement avant 33 semaines d’aménorrhée

Il existe 5 grandes situations cliniques à l’origine d’un accouchement avant 33 semaines d’aménorrhée (SA) : l’hypertension artérielle et ses complications, les hémorragies, la rupture prématurée des membranes, le travail prématuré spontané et le retard de croissance intra utérin. On distingue habituellement deux types de prématurité ou grande prématurité : la prématurité spontanée qui est souvent la conséquence d’une rupture prématurée des membranes ou d’un travail prématuré spontané et la grande prématurité induite ou décidée par l’équipe obstétricale en raison des risques pour la mère et l’enfant. Cette dernière survient le plus souvent dans un contexte d’hypertension artérielle sévère, de retard de croissance grave ou d’hémorragie maternelle. Elle représente près de 45% des accouchements avant 33 SA. Voici quelques éléments de définition des principales pathologies impliquées dans la survenue des ces naissances très prématurées.

1) L’hypertension artérielle maternelle (HTA).

Définition : On parle d’hypertension lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg. Il est habituel de distinguer les femmes qui ont une hypertension connue (qui existait avant la grossesse) de celles, plus nombreuses à cet âge, qui développent cette hypertension pour la première fois pendant la grossesse. Fréquence : L’HTA représente environ 20% des accouchements avant 33 semaines.
Complications : L’HTA peut se compliquer d’autres pathologies, dont les plus connues sont :
- La prééclampsie : l’hypertension artérielle est associée à la présence de protéines dans les urines témoignant d’anomalies au niveau du rein.
- L’éclampsie : Il s’agit d’une complication rare mais grave de l’HTA se manifestant par des convulsions qui témoignent d’une souffrance cérébrale.
- le Hellp syndrome : il constitue aussi une complication grave de l’HTA pendant la grossesse et se manifeste par des troubles hépatiques, une destruction des globules rouges et des plaquettes sanguines.
- L’hématome rétro-placentaire : il s’agit un décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématone.

2) Les hémorragies.

Définition : Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant. Cela comprend :
- Le placenta praevia : il se définit comme un placenta mal inséré (à proximité du col utérin ou recouvrant le col utérin) pouvant se compliquer d’une hémorragie.
- L’hématome rétro-placentaire : il peut survenir en association avec l’hypertension (voir plus haut), mais également chez des femmes n’ayant a priori aucune maladie hypertensive.
- les autres hémorragies du troisième trimestre de la grossesse (saignement dont l’origine n’est pas toujours identifiée).
Fréquence : Les hémorragies représentent environ 20% des accouchements avant 33 semaines.

3) La rupture prématurée des membranes (RPM)

Définition : Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse (37 SA) et avant le début du travail. Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection. On estime actuellement que près d’un tiers des ruptures sont liées à une infection intra-utérine (chorioamniotite). D’autres facteurs comme les conditions socio-économiques défavorables ou la consommation de tabac sont aussi impliqués.
Fréquence : La RPM concerne environ 25 à 35% des accouchements avant 33 SA.

4) Le travail prématuré spontané :

Définition : Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 SA), les membranes étant intactes (poches des eaux non rompues au moment du début du travail). Le rôle des infections est là encore fortement suspecté. Au moins 15% des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite). D’autres événements, notamment liés aux conditions de vie difficiles et le stress engendré, sont également impliqués.
Fréquence : Les résultats des études montrent que le travail prématuré spontané représente environ 25 à 30% des accouchements avant 33 semaines.

5) Le retard de croissance intra-utérin :

Définition : il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Pour l’identifier, on utilise des courbes de croissance (comme celles qui figurent dans le carnet de santé, mais en fonction de l’âge gestationnel). Cela permet de repérer les enfants dont la croissance in utero est insuffisante. Le retard de croissance est généralement diagnostiqué ou repéré grâce à l’échographie pendant la grossesse (en utilisant là encore des courbes de croissance).
Le retard de croissance est en partie liée à des anomalies de la vascularisation entre l’utérus et le placenta. Les échanges entre la mère et le fœtus ne s’effectuant plus dans de bonnes conditions, les apports nutritionnels et en oxygène deviennent insuffisants. Si la pathologie placentaire est trop sévère et les apports très insuffisants, les risques pour le fœtus deviennent importants. C’est dans ce contexte que les équipes médicales sont conduites à provoquer l’accouchement prématuré, le plus souvent par césarienne. Il faut noter que ces anomalies de vascularisation placentaire sont également responsables de l’hypertension artérielle. C’est pourquoi, il est très fréquent de voir associés l’hypertension artérielle maternelle et le retard de croissance chez l’enfant.
D’autres causes, comme certaines maladies du fœtus (malformations ou maladies génétiques), peuvent être à l’origine d’un retard de croissance intra-utérin. Enfin, dans un certain nombre de cas, on ne retrouve pas de cause.

Néonatalogie

Les maternités sont réparties en 4 types:

- Maternité de type I : concerne les maternités sans hospitalisation néonatale.

- Maternité de type II A: concerne les maternités avec un service de pédiatrie néonatale.

- Maternité de type II B: concerne les maternités avec un service de soins intensifs, et pédiatrie néonatale - maternité prenant en charge les grossesses à risque, menace d'accouchement prématuré à partir de 30/31 semaines de grossesse.

- Maternité de type III: concerne les maternités avec un service de réanimation néonatale _ maternité prenant en charge les grossesses à risque quel que soit le terme.

Le personnel

- le pédiatre

- le cadre infirmier (surveillante)

- la puéricultrice et l’infirmière

- l’auxiliaire de puériculture

- la psychologue

- la psychomotricienne

- le kinésithérapeute

- l’assistante sociale

Voici quelques définitions de matériel rencontré en service de néonatalogie :

- Canules nasales : sondes introduites dans les narines (1cm) et qui, reliées à un respirateur, permettent d’apporter une aide respiratoire

- Cathéter : tuyau très fin introduit dans une veine de l’enfant et destiné à pouvoir y rester plusieurs jours. Il permet de nourrir l’enfant lorsqu’il ne peut pas être alimenté par la bouche, et à administrer la plupart des médicaments.

- Hood : cloche en plastique transparente où arrive un mélange d’air et d’oxygène. Pour les bébés qui ont besoin d’un supplément d’oxygène. Le hood peut être remplacé par des lunettes à oxygène, deux petits tuyaux placés devant les narines de l’enfant.

- Incubateur, ou couveuse : Boîte en plexiglas transparent dans laquelle est placé le bébé. Permet de maintenir la température de l’enfant autour de 37° et d’éviter qu’il se déshydrate (l’atmosphère y est très humide) .

- Phototérapie (ou lumière bleue) : appareil émettant une lumière bleue placée au-dessus de l’enfant en cas d’ictère (ou jaunisse des nourrissons). Les yeux du bébé sont protégés par des lunettes

- Respirateur : appareil prenant en charge la respiration de l’enfant (ventilation assistée ou ventilation artificielle). Il peut être relié à l’enfant soit par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation soit par celui de canules nasales.

- Scope, ou cardiomoniteur : appareil qui indique certains éléments de surveillance du bébé (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension artérielle, niveau d’oxygénation,….). Il est relié à l’enfant par des fils à l’extrémité desquelles se trouvent des électrodes placées sur la peau (3 en général pour les fréquences cardiaque et respiratoire) ou à un capteur lumineux (pour l’oxygénation) ou à un brassard à tension.

- Sonde d’intubation : tuyau introduit par une narine jusque dans la trachée de l’enfant et qui permet, à l’aide du respirateur, de prendre en charge la respiration de l’enfant.

- Sonde gastrique, ou sonde de gavage : tuyau qui passe par la bouche ou le nez et qui va dans l’estomac du bébé, permettant de le nourrir directement. Elle est fixée, au niveau de la lèvre supérieure ou du nez, à l’aide d’un collant appelé « moustaches ».

- Sonde thermique : capteur placé sur la peau du bébé et relié à l’incubateur qui va, ainsi, ajuster automatiquement sa température au besoin de l’enfant.
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Caractéristiques du prématuré

Le prématuré est un nouveau-né dont toutes les grandes fonctions sont immatures.

L'appareil respiratoire est immature : la respiration du prématuré est irrégulière et entrecoupée de "pauses" nécessitant une surveillance intensive.

L'immaturité pulmonaire se traduit par l'absence d'une substance indispensable dans le poumon : le surfactant. L'instillation de surfactant artificiel a révolutionné le traitement de la maladie des membranes hyalines de même que s'il y a risque d'accouchement avant 33 semaines, l'injection de corticoïdes à la mère et son transfert dans un établissement comportant maternité et réanimation néonatale.

Le foie est immature expliquant la grande fréquence des ictères.

L'appareil digestif est immature : le prématuré doit être gavé par sonde gastrique ou duodénale, car il n'a pas la force de téter, n'a ni le réflexe de succion ni le réflexe de déglutition.

Le système immunitaire est immature, ce qui explique la fréquence et la gravité des infections chez le prématuré. Ce dernier doit donc être isolé et manipulé avec de grandes précautions d'asepsie

La thermorégulation est immature : le prématuré est très sensible au froid et à la chaleur. Il doit donc être placé dès sa naissance dans un incubateur (couveuse) dont la température, de l'ordre de 34° à 35° C., est réglée plusieurs fois par jour. L'atmosphère de la couveuse doit être humide avec un degré hygrométrique de 80 %. Les enfants sont sortis de couveuse vers 2 kg. Le prématuré rentre au domicile de ses parents vers 2 300 g si son comportement alimentaire le permet.

Les maladies du prématuré

Au cours des premiers jours de vie : trois dangers majeurs menacent le prématuré : la détresse respiratoire (maladie des membranes hyalines), l'hémorragie intracrânienne et les infections.

Après la première semaine de vie, c'est la période "d'élevage" qui se passe en général sans problème. Le prématuré reste néanmoins une victime de choix pour l'infection que les médecins s'efforcent de prévenir par des précautions draconiennes d'asepsie : isolement des prématurés en boxes, port de masque et du calot, utilisation d'une blouse spéciale à chaque boxe, lavage fréquent des mains, avant et après la manipulation de chaque bébé, asepsie des soins, des prélèvements et des gavages...

Quel avenir ?

Grâce à la meilleure surveillance de la grossesse et aux techniques modernes, la mortalité a énormément diminué mais reste fonction du poids de naissance:

La croissance staturo-pondérale du prématuré suit des modalités différentes de celle de l'enfant né à terme. Elle est d'autant plus rapide au cours de la première année que le poids de naissance était faible. Le périmètre crânien traduit la croissance cérébrale et doit être surveillé avec attention.

Lorsqu'on compare les acquisitions psychomotrices d'un prématuré à celles d'un nourrisson né à terme, le pédiatre tient compte de "l'âge corrigé" et non de l'âge réel. Lorsqu'un prématuré est né après 7 mois de grossesse, on peut dire qu'il a 2 mois d'avance. Lorsqu'il sera âgé civilement de 10 mois, il n'aura en réalité que 8 mois d'âge corrigé. Il faut donc le comparer aux performances d'un nourrisson de 8 mois né à terme et non pas à celles d'un nourrisson de 10 mois.

Les relations entre les parents, le personnel soignant et l'enfant en milieu spécialisé sont aménagées, afin que les parents puissent entrer dans l'unité et être tenus au courant de l'évolution. Les parents sont invités (sans y être obligés bien entendu) à rentrer dans les unités, à participer aux soins du bébé, à lui parler, à le caresser, etc. L'allaitement maternel est encouragé. Le séjour hospitalier est le plus bref possible. Le rôle du personnel hospitalier est aussi de démystifier et expliquer aux parents le rôle des instruments et des tuyaux souvent effrayants.